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【大特保—大地】高诊无忧家庭高端医疗险
  • 门急诊、住院全面覆盖
  • 含特需医疗,自费药也报销
  • 35种重疾,确诊即赔20万
  • 覆盖所有意外,最高可赔40万

【大特保—大地】高诊无忧家庭高端医疗险

最全面的医疗健康保障,门急诊+住院+重大疾病给付+各种意外

注:本保险至少3人(2成年人)方能投保,家庭单劲爆价9888元

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    保障责任

    项目 保障
    住院医疗 5万元
    门急诊医疗 2万元,其中日限额1000元
    疾病身故 10万元
    35种重大疾病 20万元
    意外身故及伤残 40万元
    住院津贴 250元/天,最高180天
    保险有效期间内,保险公司对被保险人在中国境内的二级或二级以上公立医院(含其外宾病房、特需门急诊)因疾病或意外进行住院治疗时,实际发生的合理且必要的住院医疗费用(包括床位费、药品费、治疗费、检查费、材料费等)按约定进行赔付。

    若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性住院费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得住院医疗费用补偿,保险公司按如下公式给付住院医疗保险金:
    住院医疗保险金=(住院医疗费用-已获得的住院费用补偿)×100%
    保险有效期间内,保险公司对被保险人经过30天等待期后在中国境内的二级或二级以上公立医院(含其外宾病房、特需门急诊)因疾病或意外进行门急诊治疗时,实际发生的合理且必要的门急诊医疗费用(包括药品费、诊疗费、牙科疾病治疗费、检查费和材料费等)按约定的给付比例进行赔付,每日门急诊最高给付限额为1000元。

    若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得门诊或者急诊医疗费用补偿,保险公司按如下公式给付门急诊医疗保险金:
    门急诊医疗保险金=(门急诊医疗费用-已获得的门急诊费用补偿)×100%

    门急诊用药量限额为急诊用药量3天;门诊用药量14天,慢性病一般不超过30天。牙科疾病治疗费不承担洗牙、洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙及假牙等产生的医疗费用。被保险人于医院儿保科或同类儿童保健预防科就诊的,保险公司不承担责任。
    在保险期间内, 被保险人在自保险公司对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后因患疾病而身故。保险公司按本附加合同载明的该被保险人的保险金额给付保险金,同时本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
    在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者在为期三十日的等待期届满后患疾病,经保险公司指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的,保险公司按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
    重大疾病种类包括:
    (一)恶性肿瘤
    (二)急性心肌梗塞
    (三)脑中风后遗症
    (四)重大器官移植术或者造血干细胞移植术
    (五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
    (六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
    (七)多个肢体缺失
    (八)急性或者亚急性重症肝炎
    (九)良性脑肿瘤
    (十)慢性肝功能衰竭失代偿期
    (十一)脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症
    (十二)深度昏迷
    (十三)双耳失聪
    (十四)双目失明
    (十五)瘫痪
    (十六)心脏瓣膜手术
    (十七)严重阿尔茨海默病
    (十八)严重脑损伤
    (十九)严重帕金森病
    (二十)严重Ⅲ度烧伤
    (二十一)严重原发性肺动脉高压
    (二十二)严重运动神经元病
    (二十三)语言能力丧失
    (二十四)重型再生障碍性贫血
    (二十五)主动脉手术
    (二十六)多发性硬化症
    (二十七)系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
    (二十八)急性脊髓灰质炎
    (二十九)I型糖尿病
    (三十)肌营养不良症
    (三十一)急性出血性坏死性胰腺炎
    (三十二)侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)
    (三十三)原发性心肌病
    (三十四)大脑去皮层综合征(持续植物人状态)
    (三十五)肾髓质囊性病

    被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的,保险公司按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
    被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的,保险公司按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定,保险公司根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
    人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
    保险公司根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。
    保险有效期内,保险公司对被保险人在中国境内的当地社保指定的二级或二级以上公立医院(含其外宾病房、特需门急诊)因疾病或意外进行住院治疗,按每次实际住院日数与该被保险人住院日补贴金额的乘积给付住院补贴保险金。住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限。

    须知

    1、本保险投保年龄限出生后满30天-55岁。
    2、本保险18岁以下未成年保障责任仅限门急诊及住院,18岁及以上成年人保障责任为门急诊、住院、疾病身故、重疾、意外身故伤残、住院津贴。
    3、门急诊及住院就诊医院限中国境内二级或二级以上公立医院,含其外宾病房、特需门急诊。
    4、门急诊医疗保障每日限额1000元,急诊用药量限3天;门诊用药量限14天,慢性病一般不超过30天。
    5、被保险人于医院儿保科或同类儿童保健预防科就诊的,不在保险保障责任范围内。
    6、本保险重疾、门诊和疾病身故保障责任观察期为30天,住院无观察期。

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    理赔保证

    本保险产品由大地财险承保,您可以通过大特保理赔热线 010-84780951 (黄小姐)提出理赔申请,大特保为您提供全程协助理赔服务,让您理赔更快捷、更省心、更放心。大地财险在收到完整理赔材料(含发票原件)后,一般会在5-7个工作日给出理赔结果,7-10个工作日会进行理赔款项的支付。

    理赔申请材料


    一、住院医疗理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.保险单或者其他保险凭证;

    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

    4.医疗机构出具的出院小结、医疗费用收据、医疗费用明细表、诊断证明及病历;

    5.当地城镇职工基本医疗保险管理机构报销凭证或者医疗费用分割单;

    6.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。


    二、门急诊医疗理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.保险单或者其他保险凭证;

    3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

    4.医疗机构出具的病历、医疗费用收据及明细清单、诊断证明;

    5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的原因、性质、损害事实或者损失程度等有关的证明和资料。


    三、疾病身故理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.保险单或者其他保险凭证;

    3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

    4.申请身故保险金的,除第1至3项约定的证明和资料外,还须提供还须提供公安机关或者保险人认可的其他机构出具的被保险人疾病身故证明。

    5.申请全残保险金的,除第1至3项约定的证明和资料外,须提供二级以上(含)医疗机构或者司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书;

    6.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。


    四、意外身故及伤残理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.保险合同原件;

    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

    4.保险人认可的机构(包括公安部门)出具的意外事故证明;

    5.申请意外身故保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人认可的机构(包括公安部门)出具的被保险人身故证明、被保险人火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明。若被保险人为宣告死亡,申请人还须提供法院出具的宣告死亡证明文件;

    6.申请意外伤残保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供二级以上(含)医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书;

    7.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。


    五、重大疾病理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.保险单或者其他保险凭证、批单;

    3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人系受托申请,还须提供授权委托书;

    4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

    5.投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。


    六、住院补贴理赔申请

    1.保险金给付申请书;

    2.附加保险合同原件;

    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;

    4.医疗机构出具的出院小结、疾病诊断证明书、病历;

    5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。


    理赔案例

    张先生是北京一家金融企业的投资经理,在朋友的推荐下购买了本保险,给爱人和孩子也都购置了一份保险保障。半年后,张先生驾车出行时不行遇到意外,受了点伤。后来在市内一家三甲医院特需科经过治疗后痊愈,治疗期间共花费医疗费用4万元,其中门诊1500元,住院3.85万元,用就医期间使用了社保外的诊疗项目,社保报销了张先生2万元的住院费。出院后,张先生向保险公司发起理赔申请,经过理赔确认,最后共获得赔付19500元。

    赔付计算公式:(40000-20000)*100%=20000元
    因门诊单日限额1000元,故最终赔偿金额为:20000-(1500-1000)=19500元


    后来张先生的孩子有次发烧,也是去了某三甲儿童医院特需门诊就诊,经过治疗后身体无碍。治疗期间共花费了1200元,最终赔付1000元。
    赔付计算公式:1200*100%-(1200-1000)=1000元

    • 如果去三甲医院看特需门诊,这个保险可以报销么?

      您好,本保险门急诊医疗保障,可以覆盖中国大陆境内二级及以上公立医院特需医疗费用。只要您的医疗费用在保险保障范围内,可以申请理赔。

    • 我如果去医院看病花了1000元,社保报销了500元,这个保险能够报销多少?

      您好,如医疗费用都在本保险保障范围内,本保险预计可赔付的金额为:(1000-500)*100%=500元。

    • 我可以给我的孩子单独买一份这样的保险么?

      您好,本保险面对家庭用户销售,至少3人(2个成年人)方能投保,不可以给您的孩子单独购买这份保险。

    • 有肝炎可以购买这个保险么?

      您好,本保险不支持肝炎患者投保。

    • 我今年25岁,我爸妈今年都是53岁,我们三个可以一起购买该保险么?

      您好,只要您和您的父母健康状况符合本保险的“健康告知”要求,即可购买本保险。

    • 之前购买过其他保险公司的商业医疗保险,如果再购买这个,可以一起赔么?

      您好,如果您的理赔申请都在双方的保险保障范围内,都可以获得赔付。但是根据医疗费用补偿原则,本保险需先扣除您已从城镇职工基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后,保险公司再按保险约定的赔付比例进行赔付。

    • 如果是在乡镇医院就医产生的医疗费用,保险能赔吗?

      您好,本保险就医医院限定中国境内二级及以上公立医院,一般乡镇医院不在此范围内。为了保障您的合法权益,如果您购买了本保险后产生理赔,建议您去二级以上公立医院就诊。

    • 理赔后还可以续保么?

      您好,门急诊、住院、住院津贴责任如果产生理赔记录,仍可以续保。重疾、疾病身故、意外身故责任因为是给付型保障,理赔后不再接受单独承保。

    • 重大疾病保障是否包含原位癌?

      您好,本保险的重疾保障责任包含35种常见重大疾病,但并不包含原位癌保障。

    • 出险后如何理赔?

      您好,出险后,您可以通过大特保客服热线 400-606-7171 提出理赔申请,大特保为您提供全程协助理赔服务,让您理赔更快捷、更省心、更放心。大地财险在收到完整理赔材料(含发票原件)后,一般会在5-7个工作日给出理赔结果,7-10个工作日会进行理赔款项的支付。

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    保单
    验真
    x
    本保险条款由以下组成:
    《大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险条款》
    《大地附加福瑞门诊急诊团体医疗保险条款》
    《大地附加疾病身故与全残保险条款》
    《大地团体意外伤害保险条款》
    《大地团体重大疾病保险条款》
    《大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款》

    中国大地财产保险股份有限公司
    大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险条款
    大地(备案)[2009]N43号

    总则
    第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
    第二条 已参加城镇职工基本医疗保险,身体健康,能正常劳动或者正常生活的投保人所属人员及其配偶和子女,可作为本合同的被保险人。
    第三条 已参加城镇职工基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体等组织,可作为本合同的投保人。
    第四条 除本合同另有约定外,本合同保险金受益人为被保险人本人。

    保险责任
    第五条 本合同包含个人补充住院医疗保险责任、公共补充住院医疗保险责任,供投保人选择投保。在投保个人补充住院医疗保险责任的基础上,投保人方可选择投保公共补充住院医疗保险责任。
    第六条 本合同的个人补充住院医疗保险责任如下:
    在保险期间内,被保险人住院进行治疗而发生的符合本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用,扣除基本医疗保险赔付部分后,保险人就起付线以下、起付线至封顶线之间、封顶线以上个人承担部分分别按本合同约定的支付范围和各段支付比例给付补充住院医疗保险金,但累计以被保险人的个人补充住院医疗保险金额为上限。
    第七条 本合同的公共补充住院医疗保险责任如下:
    在保险期间内,被保险人住院进行治疗而支出的符合本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用超过其个人补充住院医疗保险金额以上部分,经投保人同意,可向保险人申请公共补充住院医疗保险金,保险人按本合同约定的支付范围和支付比例给付公共补充住院医疗保险金,但保险人对每一被保险人给付的公共补充住院医疗保险金累计以本合同约定的每一被保险人公共补充住院医疗限额为上限,对所有被保险人给付的保险金累计以本合同公共补充住院医疗保险金额为上限。

    责任免除
    第八条 除本合同另有约定外,因下列任何原因,被保险人支出医疗费用的,或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一) 投保人或者被保险人的故意行为;
    (二) 因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
    (三) 从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极或者其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动;
    (四) 医疗事故;
    (五) 一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性质的行为或者以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗,怀孕、流产或者分娩,洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具;
    (六) 患有性传播疾病,艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性),先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病;
    (七) 本合同中特别约定除外疾病的治疗和康复,投保前已有伤害的治疗和康复,未经保险人同意的转院治疗;
    (八) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或邪教组织活动;任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或污染。
    第九条 除本合同另有约定外,在下列任何情形下被保险人支出医疗费用,或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的,或者下列任何情形的医疗费用,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一) 从事非法、犯罪活动或者被司法机关采取强制措施期间、服刑期间;
    (二) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (三) 酗酒或者受酒精、毒品或者管制药品影响期间;
    (四) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗;
    (五) 已从或者应当首先从当地城镇职工基本医疗保险管理机构获得补偿的医疗费用,已从国家机构或者部门、公益机构、慈善机构等获得补偿的医疗费用;
    (六) 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限;
    (七) 当地城镇职工基本医疗保险管理机构规定的不予支付项目和费用。
    保险金额和保险费
    第十条 每一被保险人的个人补充住院医疗保险金额、本合同公共补充住院医疗保险金额由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
    第十一条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
    续保时,保险人将重新审核保险责任和保险费率。

    保险期间
    第十二条 保险期间为一年,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。

    保险人义务
    第十三条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
    第十四条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
    第十五条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
    保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
    第十六条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。

    投保人、被保险人义务
    第十七条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
    第十八条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
    投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
    投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
    投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
    保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
    第十九条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
    被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
    被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
    本合同对作为本合同被保险人的投保人所属人员保险责任终止的,对其作为本合同被保险人的配偶和子女的保险责任同时终止。
    第二十条 投保人、被保险人或者保险金申请人应于被保险人每次住院治疗开始后及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时予以通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
    第二十一条 被保险人应当在当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊,被保险人应当在三日内通知保险人,并根据病情好转情况及时转入当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构;若确需在非当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构接受住院治疗,被保险人应当向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,保险人仅对经其同意的“在非当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构住院治疗”情形承担保险责任。
    第二十二条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

    保险金申请与给付
    第二十三条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    1.保险金给付申请书;
    2.保险单或者其他保险凭证;
    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
    4.医疗机构出具的出院小结、医疗费用收据、医疗费用明细表、诊断证明及病历;
    5.当地城镇职工基本医疗保险管理机构报销凭证或者医疗费用分割单;
    6.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
    第二十四条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
    第二十五条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    医疗费用补偿原则
    第二十六条 被保险人因每次接受住院治疗发生医疗费用,保险人针对其给付的补充住院医疗保险金以该次住院发生的、符合本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险管理规定的、各项合理且必要的医疗费用,扣除被保险人已从城镇职工基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。

    城镇职工基本医疗保险报销及管理规定变更
    第二十七条 发生医疗费用后,被保险人应当首先从其参加的城镇职工基本医疗保险获得补偿,然后保险金申请人根据本合同向保险人申请医疗保险金。
    第二十八条 保险期间内当地城镇职工基本医疗保险管理规定发生变更的,经与投保人协商,保险人有权调整保险责任和保险费;协商不成的,保险人有权解除本合同,并退还相应未满期净保险费。

    保险合同的变更与解除
    第二十九条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
    第三十条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
    1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
    2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
    前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
    第三十一条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
    投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
    1.解除合同通知书;
    2.保险合同原件;
    3.投保人身份证明;
    4.保险费发票或者收据;
    5.保险人要求的其他有关证明和资料。
    本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。
    争议处理与法律适用
    第三十二条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
    第三十三条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

    释义
    当地:若无特别约定,指被保险人参加城镇职工基本医疗保险所在地。
    起付线:以本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险相关规定为准。
    封顶线:以本合同约定的当地城镇职工基本医疗保险相关规定为准。
    境外:指除中国大陆以外的国家和地区,境外包括但不限于中国台湾、香港、澳门地区。
    挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
    住院:指入住医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
    医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
    攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
    探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
    武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
    特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
    恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
    艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
    艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
    获得性免疫缺陷综合症(AIDS):按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
    遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。许多遗传性疾病在出生时并未显现。
    先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常确定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》(ICD-10)确定。先天性畸形、变形和染色体异常可能来自于父母遗传,或者因胎儿在子宫内时受到伤害或者感染,或者因胎儿在出生时发生异常或者受到伤害。
    性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
    酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
    无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
    1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
    2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
    4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
    6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
    无有效行驶证:包括下列任何情形:
    1.机动交通工具被依法注销登记;
    2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
    3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
    保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
    不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
    未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
    未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。




    中国大地财产保险股份有限公司
    附加福瑞门诊急诊团体医疗保险条款
    (大地财险)(备-健康)[2011](附)423号

    总则
    第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)附加于各种团体保险合同(以下简称“主险合同”)。凡主险合同内容与本附加合同相关的部分,以及本附加保险条款,均为本附加合同的构成部分。
    本附加保险条款未尽事项,以主险保险条款为准;若主险保险条款与本附加保险条款内容冲突,则以本附加保险条款为准。
    主险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。
    第二条 本附加合同的投保人、被保险人同主险合同。
    第三条 除另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

    保险责任
    第四条 门急诊医疗保险责任:
    保险期间内被保险人因遭受意外或者经过等待期后患疾病在当地社会基本医疗保险机构指定或者认可的医疗机构(本附加合同另有约定的不在此限,下同)接受门急诊治疗,对由此所发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、合理且医学必需的医疗费用(以下简称“合理医疗费用”),被保险人适用年免赔额的,保险人按“(各次门急诊合理医疗费用累计-适用于该被保险人的年免赔额)×适用于该被保险人的赔付比例”给付门诊急诊保险金;被保险人适用次免赔额的,保险人按“(每次门急诊合理医疗费用-适用于该被保险人的次免赔额)×适用于该被保险人的赔付比例”给付门急诊医疗保险金。
    被保险人以已加入社会基本医疗保险身份参加本保险的,应当首先从社会基本医疗保险获得补偿,保险人按前款所述计算门急诊医疗保险金时,使用的合理医疗费用应当首先扣除已获得的该补偿。
    每一被保险人一次或者多次接受门急诊治疗的,保险人均按上述约定给付门急诊医疗保险金,但累计以该被保险人的门急诊医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本附加合同约定的对该被保险人的门急诊保险责任终止。
    第五条 被保险人首次参加大地附加福瑞门诊急诊团体医疗保险(以下简称“本保险”)或者非连续参加本保险时,自保险人对其保险责任生效之日起,被保险人因疾病接受门诊急诊治疗的,相应等待期为三十日或者投保人与保险人约定的其他期间。被保险人连续参加本保险或者被保险人因遭受意外而接受门诊急诊治疗的无等待期。
    第六条 投保人、保险人可约定纳入保险责任范围的每次门急诊合理医疗费用限额,仅每次门急诊合理医疗费用在该限额以下部分属保险责任范围。

    责任免除
    第七条 除另有约定外,由于下列任何原因,被保险人发生医疗费用或者被保险人遭受意外或者患疾病接受相应治疗而发生医疗费用的,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一)投保人或者被保险人的故意行为;
    (二)因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害;
    (三)从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极或者其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动;
    (四)医疗事故;
    (五)一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性质的行为或者以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗;被保险人怀孕、流产或者分娩;被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具;
    (六)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准),先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病,性传播疾病,艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性);
    (七)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症,但意外所致不在此限;
    (八)牙科疾病;
    (九)本附加合同中特别约定除外疾病的治疗和康复,投保前已有伤害的治疗和康复;
    (十)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖活动或者邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
    第八条 除另有约定外,在下列任何情形下,被保险人发生医疗费用或者被保险人遭受意外或者患疾病接受相应治疗而发生医疗费用的,或者下列任何情形的医疗费用,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一)住院治疗,非正式的病床或者挂床住院;
    (二)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (三)从事非法、犯罪活动或者被司法机关采取强制措施期间、服刑期间;
    (四)醉酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;
    (五)在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗;
    (六)已从或者应当首先从当地社会基本医疗保险管理机构获得补偿的医疗费用,已从国家机构或者部门、公益机构、慈善机构等获得补偿的医疗费用;
    (七)医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限;
    (八)不符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的支/给付范围和标准的医疗费用,包括须由个人比例先自付部分费用;
    (九)在等待期内发生的门诊急诊治疗费用以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状及相关的疾病和症状有关的门诊急诊医疗费用;
    (十)保险期间届满后发生的治疗费用。

    免赔额、赔付比例和保险金额
    第九条 适用于每一被保险人的年免赔额或者次免赔额、赔付比例、门急诊医疗保险金额由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。

    保险期间
    第十条 除另有约定外,本附加合同保险期间同主险合同。

    保险金的申请与给付
    第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实事故的原因、性质、损害事实或者损失程度的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    (一)保险金给付申请书;
    (二)保险单或者其他保险凭证;
    (三)保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
    (四)医疗机构出具的病历、医疗费用收据及明细清单、诊断证明;
    (五)投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的原因、性质、损害事实或者损失程度等有关的证明和资料。
    第十二条 被保险人每次接受门急诊医疗的,保险人给付的相应门急诊医疗保险金,以该次门急诊发生的保险责任范围内的医疗费用,扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
    第十三条 被保险人遭受事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
    第十四条 保险金申请人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    就诊医疗机构
    第十五条 被保险人应当在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构(本附加合同另有约定的不在此限)接受治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊,被保险人应当在三日内通知保险人,并根据伤势或者病情好转情况及时转入当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构;若确需在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受治疗的,被保险人应当向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,保险人仅对经其同意的“在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构治疗”情形承担保险责任。

    释义
    周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
    当地社会基本医疗:被保险人以已加入社会基本医疗保险身份参加本保险的,指其具体参加的社会基本医疗保险;其他情形,指本附加合同签发地的城镇职工基本医疗保险。
    门急诊:指因遭受意外或者患疾病至医疗机构的门诊部或者急诊部接受治疗。
    一次门急诊:指一日内(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室就诊的门诊或者急诊。
    次免赔额:指保险期间内每一被保险人一次门急诊发生的保险责任范围内医疗费用中应当先完全由被保险人负担部分,保险人对此不承担保险责任。
    年免赔额:指保险期间内每一被保险人发生的保险责任范围内医疗费用累计中应当先完全由被保险人负担部分,保险人对此不承担保险责任。
    住院:指入住医疗机构的病房接受治疗,包括门(急)诊观察室诊疗、其他非正式的病床或者挂床住院。
    等待期:自保险人对被保险人保险责任生效时计算,保险人对被保险人在此期间发生的疾病门诊急诊治疗费用、等待期后与被保险人在此期间发生的疾病和症状及相关的疾病和症状有关的治疗费用不承担保险责任。
    境外:指除中国大陆以外的国家和地区,境外包括但不限于中国台湾、香港、澳门地区。
    意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
    既往症:指在保险人对其保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状,以及与此相关的任何疾病和症状。
    艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
    艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
    获得性免疫缺陷综合症(AIDS):按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
    酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
    无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
    1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
    2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
    4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
    6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
    无有效行驶证:包括下列任何情形:
    1.机动交通工具被依法注销登记;
    2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
    3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
    遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。许多遗传性疾病在出生时并未显现。
    先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常确定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》(ICD-10)确定。先天性畸形、变形和染色体异常可能来自于父母遗传,或者因胎儿在子宫内时受到伤害或者感染,或者因胎儿在出生时发生异常或者受到伤害。
    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
    攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
    武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
    探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
    特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
    恐怖活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
    保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。




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    附加疾病身故与全残保险条款
    (大地财险)(备-健康)[2012](附)183号

    总则
    第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)附加于主险合同。凡主险合同内容与本附加合同相关者及本保险条款,均为本附加合同的组成部分。
    本保险条款未尽事项,以主险保险条款为准;若主险保险条款与本保险条款内容冲突,则以本保险条款为准。
    主险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。
    第二条 投保人、被保险人同主险合同。
    第三条 受益人包括:
    (一)疾病身故保险金受益人
    订立本附加合同时,被保险人或者投保人可指定一人或者数人为疾病身故保险金受益人,但投保人指定疾病身故保险金受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保的,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
    被保险人或者投保人经被保险人同意可以变更疾病身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本附加合同上批注或者附贴批单。
    疾病身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
    被保险人死亡后,有下列情形之一的,疾病身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
    1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
    2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
    3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
    受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
    (二)疾病全残保险金受益人
    除另有依法指定外,疾病全残保险金受益人为被保险人本人。

    保险责任
    第四条 本附加保险分设疾病身故保险责任、疾病全残保险责任,供选择投保,但投保疾病全残保险责任的,须同时投保疾病身故保险责任。
    与疾病身故保险责任对应的保险事故为:在保险期间内, 被保险人在自保险人对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本附加合同另有约定的不在此限)因患疾病而身故。
    与疾病全残保险责任对应的保险事故为:在保险期间内, 被保险人在自保险人对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本附加合同另有约定的不在此限)因患疾病而全残。
    第五条 在保险期间内, 被保险人发生与其享有的保险责任保障对应的保险事故的,保险人按本附加合同载明的该被保险人的保险金额给付保险金,同时本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

    责任免除
    第六条 由于下列任何原因,造成被保险人身故或者全残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)投保人的故意行为,被保险人自致伤害或者自杀;
    (二)保险人要求告知但未告知的既往症;
    (三)任何生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖活动,邪教组织活动,战争,军事行动,暴动或者武装叛乱。
    第七条 在下列任何情形下,被保险人身故或者全残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
    (二)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间。
    第八条 若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。

    保险金额
    第九条 每一被保险人的保险金额由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。

    保险金申请与给付
    第十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料:
    (一)保险金给付申请书;
    (二)保险单或者其他保险凭证;
    (三)保险金申请人的身份证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
    (四)申请身故保险金的,除第(一)至(三)项约定的证明和资料外,还须提供还须提供公安机关或者保险人认可的其他机构出具的被保险人疾病身故证明。
    (五)申请全残保险金的,除第(一)至(三)项约定的证明和资料外,须提供二级以上(含)医疗机构或者司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书;
    (六)投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
    保险金申请人因特殊原因不能提供前款约定的证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请内容的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    第十一条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
    第十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    释义
    连续续保:指在本附加合同保险期间届满前后各十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
    保险责任生效之日:指本附加合同保险期间起始之日或者保险人开始对相应被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
    既往症:指在保险人对其保险责任生效之日前被保险人已患有的疾病和症状,以及与此相关的任何疾病和症状。
    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
    毒品:指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
    艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
    获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或者其抗体,则认定被保险人已感染艾滋病毒或者患艾滋病。
    全残:指下列八项残疾中任一残疾:
    项目 残  疾  程  度
    一双目永久完全失明的(注1)
    二两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
    三一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
    四一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
    五一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
    六四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
    七咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
    八中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)


    注:
    (1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
    (2)关节机能的丧失指关节永久完全僵硬或麻痹,或关节不能随意识活动。
    (3)咀嚼、吞咽机能的丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
    (4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。
    恐怖活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
    保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。




    中国大地财产保险股份有限公司
    大地团体意外伤害保险条款
    (大地财险)(备-意外)[2014](主)17号

    总则
    第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
    第二条 投保时年龄在三周岁至七十周岁间(含),身体健康,能正常工作或者正常生活的自然人,可作为本合同的被保险人。
    第三条 对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体等组织,可作为本合同的投保人。
    第四条 本合同的受益人包括:
    (一)意外身故保险金受益人
    订立本合同时,被保险人或者投保人可指定一人或者数人为意外身故保险金受益人,但投保人指定意外身故保险金受益人时须经被保险人同意。意外身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
    被保险人死亡后,有下列情形之一的,意外身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
    1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
    2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
    3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
    受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
    投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
    被保险人或者投保人可以变更意外身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本合同上批注或者附贴批单。对因意外身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
    (二)意外伤残保险金受益人
    除本合同另有约定外,本合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
    保险责任
    第五条 在保险期间内,被保险人因遭受意外而身故或者伤残的,保险人按下列约定承担保险责任:
    (一)意外身故保险责任
    被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
    被保险人因遭受该意外而下落不明,后经法院宣告死亡的,保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。但若该被保险人生还,保险金申请人应当于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已给付的意外身故保险金,然后本合同约定的对该被保险人的保险责任应当视为未因该次宣告死亡而终止;保险金申请人未在三十日内退还的,保险人有权追索。
    被保险人身故或者被宣告死亡前,保险人根据本合同针对其已给付意外伤残保险金的,意外身故保险金应当扣除已给付金额。
    (二)意外伤残保险责任
    被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的,保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定,保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
    人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
    保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

    责任免除
    第六条 因下列任何原因造成被保险人身故或者伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)投保前已有的伤害;
    (二)投保人的故意行为,被保险人自致伤害或者自杀;
    (三)被保险人猝死;
    (四)从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
    (五)未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,药物过敏,细菌或者病毒感染(意外导致的伤口感染不在此限),医疗事故;
    (六)怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
    (七)从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车或者蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动,但本合同另有约定的不在此限;
    (八)非因意外而下落不明;
    (九)任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖主义活动,邪教组织活动。
    第七条 被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;
    (二)被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间;
    (三)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
    (四)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (五)战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。
    第八条 若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。

    保险金额和保险费
    第九条 每一被保险人的意外伤害保险金额由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
    第十条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。

    保险期间
    第十一条 保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
    保险人义务
    第十二条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
    第十三条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
    第十四条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
    保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
    第十五条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。

    投保人、被保险人义务
    第十六条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
    第十七条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
    投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
    投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
    投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
    保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
    第十八条 被保险人变更职业或者工种时,投保人或者被保险人应当在变更之日起十日内以书面形式通知保险人。
    被保险人变更后的职业或者工种经保险人审核不可继续承保的,保险人在接到通知后追溯自变更之日起终止对相应被保险人的保险责任并退还未满期保险费。被保险人变更后的职业或者工种经保险人审核可继续承保的,保险人按照变更之日退还未满期保险费,并按日比例收取与变更后的职业或者工种所对应的保险费。
    被保险人变更后的职业或者工种危险性增加且未依前款约定通知保险人,发生保险事故的,保险人按其原交保险费与变更后的职业或者工种所对应保险费的比例给付保险金,但被保险人变更后的职业或者工种经保险人审核不可继续承保的,保险人不承担给付保险金的责任。
    第十九条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
    被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
    被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
    第二十条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
    第二十一条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

    保险金申请与给付
    第二十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    1.保险金给付申请书;
    2.保险合同原件;
    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
    4.保险人认可的机构(包括公安部门)出具的意外事故证明;
    5.申请意外身故保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人认可的机构(包括公安部门)出具的被保险人身故证明、被保险人火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明。若被保险人为宣告死亡,申请人还须提供法院出具的宣告死亡证明文件;
    6.申请意外伤残保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供二级以上(含)医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书;
    7.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
    第二十三条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
    第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    保险合同的变更与解除
    第二十五条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
    第二十六条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
    1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
    2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
    前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
    第二十七条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
    投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
    1.解除合同通知书;
    2.保险合同原件;
    3.投保人身份证明;
    4.保险费发票或者收据;
    5.保险人要求的其他有关证明和资料。
    本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。

    争议处理与法律适用
    第二十八条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,任何一方有权向甲方所在地人民法院起诉。
    第二十九条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

    释义
    周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
    意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
    《人身保险伤残评定标准及代码》:指由中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准,编号JR/T 0083—2013。
    猝死:指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。
    医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
    攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
    探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
    武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
    特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
    恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
    艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
    艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
    获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人已感染艾滋病病毒或者患艾滋病。
    酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
    无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
    1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
    2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
    4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
    6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
    无有效行驶证:包括下列任何情形:
    1.机动交通工具被依法注销登记;
    2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
    3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
    保险金申请人:指受益人、被保险人的继承人或者依法享有保险金请求权的其他人。
    不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
    未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
    未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。



    中国大地财产保险股份有限公司
    团体重大疾病保险条款
    (大地财险)(备-健康)[2015](主)3号

    总则
    第一条  本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
    第二条  投保时年龄在十六周岁至六十五周岁间(含),身体健康,能正常工作或者正常生活的自然人,可作为本合同的被保险人。年龄小于十六周岁或超过六十五周岁的,经保险人同意,也可成为本保险的被保险人。
    第三条  对被保险人具有保险利益的自然人或者组织可作为本合同的投保人。
    第四条  除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

    保险责任
    第五条  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者在为期六十日的等待期届满后(在身体健康情况下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限)患疾病,经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的,保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
    前款所称本合同保障的重大疾病包括:
    (一)恶性肿瘤
    (二)急性心肌梗塞
    (三)脑中风后遗症
    (四)重大器官移植术或者造血干细胞移植术
    (五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
    (六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
    (七)多个肢体缺失
    (八)急性或者亚急性重症肝炎
    (九)良性脑肿瘤
    (十)慢性肝功能衰竭失代偿期
    (十一)脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症
    (十二)深度昏迷
    (十三)双耳失聪
    (十四)双目失明
    (十五)瘫痪
    (十六)心脏瓣膜手术
    (十七)严重阿尔茨海默病
    (十八)严重脑损伤
    (十九)严重帕金森病
    (二十)严重Ⅲ度烧伤
    (二十一)严重原发性肺动脉高压
    (二十二)严重运动神经元病
    (二十三)语言能力丧失
    (二十四)重型再生障碍性贫血
    (二十五)主动脉手术
    (二十六)多发性硬化症
    (二十七)系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
    (二十八)急性脊髓灰质炎
    (二十九)I型糖尿病
    (三十)肌营养不良症
    (三十一)急性出血性坏死性胰腺炎
    (三十二)侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)
    (三十三)原发性心肌病
    (三十四)大脑去皮层综合征(持续植物人状态)
    (三十五)肾髓质囊性病

    责任免除
    第六条  由于下列任何原因,被保险人发生疾病、达到疾病状态或者进行手术的,保险人不承担保险责任:
    (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
    (二)故意自伤、故意犯罪或者拒捕;
    (三)服用、吸食或者注射毒品;
    (四)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
    (五)核爆炸、核辐射或者核污染;
    (六)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常。
    第七条  在下列任何情形下,被保险人发生疾病、达到疾病状态或者进行手术的,保险人不承担保险责任:
    (一)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (二)感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间。

    保险金额和保险费
    第八条  每一被保险人的重大疾病保险金额由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
    第九条  除另有约定外,保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。投保人未按照本合同的约定交清保险费的,保险人有权解除本合同。

    保险期间
    第十条  保险期间为一年,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。

    保险人义务
    第十一条  保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
    第十二条  保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
    第十三条  保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
    保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
    投保人、被保险人义务
    第十四条  投保人应当在订立本合同时交清保险费。
    第十五条  订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
    前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
    投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
    保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
    第十六条  在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
    被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
    被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
    第十七条  投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,故意或者因重大过失未及时予以通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
    上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
    第十八条  投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。


    保险金申请与给付
    第十九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当提交下列证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    1.保险金给付申请书;
    2.保险单或者其他保险凭证、批单;
    3.保险金申请人的身份证明,若保险金申请人系受托申请,还须提供授权委托书;
    4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
    5.投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
    第二十条  被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、受益人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。
    第二十一条  保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    年龄的计算及年龄或者性别错误的处理
    第二十二条  被保险人的投保年龄以周岁计算。
    第二十三条  投保人在投保时,应当如实告知被保险人的年龄和性别。若被保险人年龄或者性别发生错误,按照下列约定办理:
    1.投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险条款第二条的约定的,保险人将解除本合同,并退还保险费,对于本合同解除前发生的事故,保险人不承担保险责任。
    2.投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,若发生保险事故,保险人按实交保险费与应交保险费的比例给付保险金。
    3.投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,保险人应当退还多收的保险费。

    保险合同的变更与解除
    第二十四条  除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
    第二十五条  发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
    1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
    2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
    前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
    第二十六条  在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
    投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
    1.解除合同通知书;
    2. 保险单或者其他保险凭证、批单;
    3.投保人身份证明;
    4.保险费发票或者收据;
    5.保险人要求的其他有关证明和资料。
    本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。

    争议处理与法律适用
    第二十七条  因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
    第二十八条  与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

    释义
    周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
    保险人指定或者认可的医疗机构:包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
    保险责任生效之日:指本合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
    等待期:指保险合同约定的自保险期间开始之日起连续计算的一段时间。
    连续续保:指在本合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
    子女:包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。
    意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
    恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
    下列疾病不在保障范围内:
    1.原位癌;
    2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
    3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
    4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
    5.TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌(注);
    6.感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
    注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
    急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
    1.典型临床表现,例如急性胸痛等;
    2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
    3.心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
    4.发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
    脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或者梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
    1.一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
    2.语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
    3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
    重大器官移植术或者造血干细胞移植术:
    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。
    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
    冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
    终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术。
    多个肢体缺失:指因疾病或者意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或者踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
    急性或者亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或者病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
    1.重度黄疸或者黄疸迅速加重;
    2.肝性脑病;
    3.B超或者其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
    4.肝功能指标进行性恶化。
    良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
    1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术;
    2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
    脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
    慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
    1.持续性黄疸;
    2.腹水;
    3.肝性脑病;
    4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或者食管胃底静脉曲张。
    因酗酒或者药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
    脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症:指因患脑炎或者脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
    1.一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
    2.语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
    3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
    深度昏迷:指因疾病或者意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或者5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
    因酗酒或者药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
    双耳失聪:指因疾病或者意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。
    双目失明:指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
    1.眼球缺失或者摘除;
    2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
    3.视野半径小于5度。
    瘫痪:指因疾病或者意外伤害导致两肢或者两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或者意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。
    心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。
    严重阿尔茨海默病:指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或者丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
    神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
    严重脑损伤:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
    1.一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
    2.语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
    3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
    严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
    1.药物治疗无法控制病情;
    2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
    继发性帕金森综合征不在保障范围内。
    严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
    严重原发性肺动脉高压:指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
    严重运动神经元病:是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上的条件。
    语言能力丧失:指因疾病或者意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
    精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
    重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
    1.骨髓穿刺检查或者骨髓活检结果支持诊断;
    2.外周血象须具备以下三项条件:
    (1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;
    (2)网织红细胞<1%;
    (3)血小板绝对值≤20×109/L。
    主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
    动脉内血管成形术不在保障范围内。
    多发性硬化症:多发性硬化症为中枢神经系统脱髓鞘病变。其诊断必须由神经内科主任医生确诊,并应由CT或者MRI确证的中枢神经系统病灶证实。由于其它病因(如:血管病、细菌或者病毒疾病)引起的中枢神经系统疾病除外。神经内科专家提供的病历文件必须载明不可逆性的神经系统功能障碍与缺失的详情。不可逆性的神经系统功能缺失必须在首次诊断的六个月以后做出方有效。自保单生效日起,最初三个月内诊断的多发性硬化症不予赔付。对增加保额者,增额部分按同样的等待期处理。
    系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害:该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:
    1.临床表现至少具备下列条件中的4个:
    (1)蝶形红斑或者盘形红斑;
    (2)光敏感;
    (3)口鼻腔黏膜溃疡;
    (4)非畸形性关节炎或者多关节痛;
    (5)胸膜炎或者心包炎;
    (6)神经系统损伤(癫痫或者精神症状);
    (7)血象异常(白细胞小于4000/μl或者血小板小于100000/μl或者溶血性贫血)。
    2.检测结果至少具备下列条件中的2个:
    (1)抗dsDNA抗体阳性;
    (2)抗Sm抗体阳性;
    (3)抗核抗体阳性;
    (4)皮肤狼疮带试验(非病损部位)或者肾活检阳性;
    (5)C3低于正常值。
    3.狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml。
    急性脊髓灰质炎:经由神经主任医生确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或者呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。被保险人若无因此感染而导致的瘫痪,则不符合理赔条件。其它病因所致的瘫痪,例如格林一巴利综合症(急性感染性多神经炎)则不在此保障范围以内。
    I型糖尿病:由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或者尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科医师明确诊断。并须在本合同有效期内,满足下述至少2个条件:
    1.已出现增殖性视网膜病变;
    2.须植入心脏起搏器治疗心脏病;
    3.因坏疽需切除至少一个脚趾。
    肌营养不良症:指骨胳肌对称地进行性无力和萎缩,其诊断需同时符合以下条件:
    1.肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变家族史中有其他成员患相同疾病;
    2.肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。
    急性出血性坏死性胰腺炎:由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎,并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或者胰腺部分切除的手术治疗。因酗酒所致的急性出血性坏死性胰腺炎除外。
    侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎):该类疾病指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎,并已经进行化疗或者手术切除治疗的。
    原发性心肌病:指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达IV级),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。
    本病须经专科医师明确诊断。继发于全身性疾病或者其它器官系统疾病造成的心肌病变除外。
    美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
    大脑去皮层综合征(持续植物人状态):是指大脑半球皮层广泛性损害而脑干功能相对保留,这种状态需持续30天以上。此病必须提供脑部CT、MRI或者PET检查确认大脑皮层广泛受损的证据。
    肾髓质囊性病:肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求:
    1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;
    2.贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;
    3.诊断须由肾组织活检确定。
    六项基本日常生活活动:指
    1.穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
    2.移动:自己从一个房间到另一个房间;
    3.行动:自己上下床或者上下轮椅;
    4.如厕:自己控制进行大小便;
    5.进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中;
    6.洗澡:自己进行淋浴或者盆浴。
    肢体机能完全丧失:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。
    语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失:指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
    咀嚼吞咽能力完全丧失:指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态。
    永久不可逆:指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
    专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
    1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
    2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
    3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
    4.在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
    肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
    感染艾滋病病毒或者患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
    在人体血液或者其它样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。
    遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
    先天性畸形、变形或者染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
    酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
    1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
    2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
    4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
    6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
    无有效行驶证:包括下列任何情形:
    1.机动交通工具被依法注销登记;
    2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
    3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
    保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
    不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
    未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
    未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。




    大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款
    大地(备案)[2009]N13号

    总则
    第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)附加于主险合同。凡主险合同内容与本附加合同相关者及本保险条款,均为本附加合同的构成部分。
    本保险条款未尽事项,以主险保险条款为准;若主险保险条款与本保险条款内容冲突,则以本保险条款为准。
    主险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。
    第二条 年龄在十六周岁至六十五周岁间(含),身体健康,能正常工作或生活的投保人所属人员,经保险人同意,可作为本附加合同的被保险人;其年龄在六十五周岁以下(含),身体健康,能正常工作或生活的配偶,以及其出生满三十日、身体健康、能正常生活的子女,经保险人同意,亦可作为本附加合同的被保险人。
    第三条 除本附加合同另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

    保险责任
    第四条 被保险人在保险期间内遭受意外或者自保险人对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本附加合同另有约定的不在此限)患疾病,经当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构(本附加合同另有约定的不在此限,下同)诊断必须住院接受治疗的,保险人按下列约定承担保险责任:
    被保险人因意外而住院接受治疗的,保险人按每次实际住院日数与该被保险人住院日补贴金额的乘积给付住院补贴保险金;被保险人因疾病而住院接受治疗的,除本附加合同另有约定外,保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人的住院日补贴金额”给付住院补贴保险金。
    若保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日(以先发生者为准)止。
    保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限,当达到该限额时,本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

    责任免除
    第五条 因下列任何原因,被保险人住院接受治疗的,保险人不承担保险责任:
    (一)  既往症,先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病,性传播疾病;
    (二)  投保人的故意行为,自致伤害或者自杀;
    (三)  从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
    (四)  未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,医疗事故;
    (五)  怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
    (六)  从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动,设有奖金或者报酬的体育运动;
    (七)  战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或者邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
    第六条 在下列任何情形下,被保险人发生事故从而接受住院治疗的,保险人不承担保险责任:
    (一)  被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间;
    (二)  精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
    (三)  醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;
    (四)  酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (五)  被保险人以非乘客身份搭乘航空器具或者搭乘非经当地政府登记许可的航空器具期间。
    第七条 对于下列任何住院治疗情形,保险人不承担保险责任:
    (一)  首次参加本保险或者非连续续保的,在保险人对其保险责任生效之日起等待期内患疾病住院接受治疗,以及等待期后因与该被保险人等待期内所患病症相关病症住院接受治疗,本附加合同另有约定的不在此限;
    (二)  不在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院接受治疗;
    (三)  无医学必要的住院,包括但不限于美容手术,外科整形,牙齿治疗及手术,视力矫正手术,预防性手术,以疗养、康复为主要目的的医疗行为。

    保险金额
    第八条 每一被保险人的住院日补贴金额由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。

    保险期间
    第九条 保险期间一年,起讫时间由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。

    就诊医疗机构
    第十条 被保险人应当在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊,被保险人应当在三日内通知保险人,并根据伤势或者病情好转情况及时转入当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构;若因病情需要必须在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院接受治疗的,被保险人应当向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,保险人仅对经其同意的“在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院治疗”情形承担保险责任。

    保险金的申请与给付
    第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
    1.保险金给付申请书;
    2.附加保险合同原件;
    3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
    4.医疗机构出具的出院小结、疾病诊断证明书、病历;
    5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
    第十二条 被保险人遭受事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
    第十三条 保险金申请人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

    释义
    周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
    意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
    当地:指签发本附加合同的保险人分支机构所在地。
    境内:指中国大陆地区。
    境外:非境内。
    保险责任生效之日:指本附加合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
    等待期:指自被保险人保险责任生效之日起投保人与保险人约定长度的一段时间。
    连续续保:指在本附加合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
    既往症:指被保险人在其保险责任生效之日前已患有的疾病和症状,以及与此相关的任何疾病和症状。
    挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
    住院:指入住当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
    艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
    艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
    获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
    遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。许多遗传性疾病在出生时并未显现。
    先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常确定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》(ICD-10)确定。先天性畸形、变形和染色体异常可能来自于父母遗传,或者因胎儿在子宫内时受到伤害或者感染,或者因胎儿在出生时发生异常或者受到伤害。
    性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
    医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
    酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
    无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
    1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
    2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
    3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
    4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
    5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
    6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其它情况下驾驶机动交通工具。
    无有效行驶证:包括下列任何情形:
    1.机动交通工具被依法注销登记;
    2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
    3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
    管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
    潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
    攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
    武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
    探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
    特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
    恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
    每次实际住院日数:指自入院日至当次住院出院日间经过日数(不含出院当日),不包括在住院治疗期间有擅自离院情形的日数。
    保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
    本产品为【大特保-大地】高诊无忧高端团体医疗保险,使用保险条款包括:
    《大地福和城镇职工补充住院团体医疗保险条款》 大地(备案)[2009]N43号
    《大地附加福瑞门诊急诊团体医疗保险条款》 (大地财险)(备-健康)[2011](附)423号
    《大地附加疾病身故与全残保险条款》 (大地财险)(备-健康)[2012](附)183号
    《大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款》 大地(备案)[2009]N13号
    《大地团体意外伤害保险条款》 (大地财险)(备-意外)[2014](主)17号
    《大地团体重大疾病保险条款》 (大地财险)(备-健康)[2015](主)3号

    本产品由大特保险经纪有限公司面向全国销售,由大地财险承保,大地在中国大陆各省、直辖市、自治区(除西藏)均设有分公司,后续保全、理赔等相关事务均可由大特保协助您办理。

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    (1)投保:投保人(买家)填写投保信息勾选需要的投保计划,核保通过后,投保人可通过缴纳保费至大特保指定账户,保险合同成立。
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    如实告知义务及违反义务的后果
    根据保险法的规定,投保人、被保险人必须如实告知,否则保险人有权解除保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故责任不承担保险责任。

    我们严格遵守现行的关于个人信息,数据及隐私保护的法律法规,通过严格技术手段来保证客户信息安全,保护您提供给我们的个人信息、数据和隐私不受到非法的泄漏或披露给未获授权的第三方。

    投保人需确认所有被保险人的以下信息:
    1.目前是否患有疾病而无法正常生活、学习? □是   □否
    2.最近一年内的常规健康检查(普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等)中是否发现身体状况异常,过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗(不包括破腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院)? □是   □否
    3.过去或现在是否患有以下疾病?
    (1)恶性肿瘤(包括癌症)、肿块、囊肿、息肉。
    (2)高血压(收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上),冠心病、心绞痛、心肌梗塞,肺心病、心肌病,心内膜炎,心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病,主动脉血管瘤、先天性心脏病、心律失常。
    (3)急慢性肝炎、肝硬化、肝肿大、黄疸、肝炎、消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、胆囊炎、胆石症。
    (4)肺结核、哮喘(气喘)、慢性支气管炎、支气管扩张、矽肺、肺气肿、胸膜炎。
    (5)精神异常、精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、癫痫、脑膜炎、脑炎、脑部疾病、脑中风(脑出血、脑血栓)、脑瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、惊厥、脑瘫、进行性肌营养不良、多发性硬化症、脊髓病变、肌肉萎缩症、重症肌无力、短暂性脑缺血、帕金森氏症、神经炎。
    (6)肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾切除、肾囊肿、尿毒症、脾脏疾病、肾结石。
    (7)各种原因造成的贫血、血友病、白血病、淋巴瘤、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、浆细胞病等血液系统疾病。
    (8)糖尿病、甲状腺疾病、脑垂体机能亢进或低下、肢端肥大症、垂体肿瘤或增生、肾上腺皮质功能亢进或减退。
    (9)脊柱或脊椎疾病、风湿病、风湿性关节炎、痛风、神经痛、骨骼和关节运动障碍。
    (10)白内障、青光眼、视网膜剥离、视神经萎缩、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎。
    (11)其他:性病、艾滋病或艾滋病感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及其它胶原性疾病等。
    (12)身体残疾情况:是否有失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症或行动障碍或智能障碍或脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形以及言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。 □是   □否
    4.目前有无下列症状和体征:长期咳嗽咳痰、咯血;胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难;慢性腹痛、慢性腹泻、呕血、便血、黑便、黄疸;尿频、尿急、尿痛、血尿;皮肤粘膜、牙龈易出血;短期内体重增加或减少10公斤以上;反复剧烈头痛、黑朦、意识丧失、抽搐、肢体麻木、运动障碍;颈部、腋窝、乳房、腹股沟及其它部位发现肿块;肝脾肿大? □是   □否
    5.0-10周岁以下的被保险人是否存在以下情况:
    (1)出生时体重低于2.5公斤、早产、窒息、发育迟缓以及脑瘫。
    (2)患有小儿麻痹、儿童多动症、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、破伤风等疾病。 □是   □否
    6.16周岁及以上女性被保险人是否存在以下情况:曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病、宫颈不典型增生;半年内存在阴道异常出血、乳头异常溢液、疼痛、糜烂或回缩、乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩等症状。 □是   □否
    7.   过去投保人身保险、健康保险或申请保全复效时,是否曾被保险公司拒保、延期、加费或对条款做特别约定? □是   □否


    下列任何原因,被保险人支出住院医疗费用的,或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应住院治疗而支出医疗费用的,保险公司对相应费用不承担给付保险金的责任:

    (一) 投保人或者被保险人的故意行为;
    (二) 因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
    (三) 从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极或者其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动;
    (四) 医疗事故;
    (五) 一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性质的行为或者以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗,怀孕、流产或者分娩,洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具;
    (六) 患有性传播疾病,艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性),先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病;
    (七) 本合同中特别约定除外疾病的治疗和康复,投保前已有伤害的治疗和康复,未经保险人同意的转院治疗;
    (八) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或邪教组织活动;任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或污染。
    第九条 除本合同另有约定外,在下列任何情形下被保险人支出医疗费用,或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的,或者下列任何情形的医疗费用,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一) 从事非法、犯罪活动或者被司法机关采取强制措施期间、服刑期间;
    (二) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (三) 酗酒或者受酒精、毒品或者管制药品影响期间;
    (四) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非当地城镇职工基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗;
    (五) 已从或者应当首先从当地城镇职工基本医疗保险管理机构获得补偿的医疗费用,已从国家机构或者部门、公益机构、慈善机构等获得补偿的医疗费用;
    (六) 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限;
    (七) 当地城镇职工基本医疗保险管理机构规定的不予支付项目和费用。


    下列任何原因,被保险人支出门急诊医疗费用的,或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应门急诊治疗而支出医疗费用的,保险公司对相应费用不承担给付保险金的责任:

    (一)投保人或者被保险人的故意行为;
    (二)因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害;
    (三)从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极或者其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动;
    (四)医疗事故;
    (五)一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性质的行为或者以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗;被保险人怀孕、流产或者分娩;被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具;
    (六)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准),先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病,性传播疾病,艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性);
    (七)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症,但意外所致不在此限;
    (八)牙科疾病;
    (九)本附加合同中特别约定除外疾病的治疗和康复,投保前已有伤害的治疗和康复;
    (十)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖活动或者邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
    第八条 除另有约定外,在下列任何情形下,被保险人发生医疗费用或者被保险人遭受意外或者患疾病接受相应治疗而发生医疗费用的,或者下列任何情形的医疗费用,保险人对相应费用不承担给付保险金的责任:
    (一)住院治疗,非正式的病床或者挂床住院;
    (二)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (三)从事非法、犯罪活动或者被司法机关采取强制措施期间、服刑期间;
    (四)醉酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;
    (五)在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗;
    (六)已从或者应当首先从当地社会基本医疗保险管理机构获得补偿的医疗费用,已从国家机构或者部门、公益机构、慈善机构等获得补偿的医疗费用;
    (七)医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限;
    (八)不符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的支/给付范围和标准的医疗费用,包括须由个人比例先自付部分费用;
    (九)在等待期内发生的门诊急诊治疗费用以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状及相关的疾病和症状有关的门诊急诊医疗费用;
    (十)保险期间届满后发生的治疗费用。

    疾病身故保障除外责任:

    (一)投保人的故意行为,被保险人自致伤害或者自杀;
    (二)保险人要求告知但未告知的既往症;
    (三)任何生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖活动,邪教组织活动,战争,军事行动,暴动或者武装叛乱。
    第七条 在下列任何情形下,被保险人身故或者全残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
    (二)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间。
    第八条 若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。


    重大疾病保障除外责任

    (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
    (二)故意自伤、故意犯罪或者拒捕;
    (三)服用、吸食或者注射毒品;
    (四)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
    (五)核爆炸、核辐射或者核污染;
    (六)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常。
    第七条  在下列任何情形下,被保险人发生疾病、达到疾病状态或者进行手术的,保险人不承担保险责任:
    (一)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (二)感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间。

    意外身故及伤残保障除外责任

    (一)投保前已有的伤害;
    (二)投保人的故意行为,被保险人自致伤害或者自杀;
    (三)被保险人猝死;
    (四)从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
    (五)未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,药物过敏,细菌或者病毒感染(意外导致的伤口感染不在此限),医疗事故;
    (六)怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
    (七)从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车或者蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动,但本合同另有约定的不在此限;
    (八)非因意外而下落不明;
    (九)任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射,恐怖主义活动,邪教组织活动。
    第七条 被保险人在下列任何期间遭受意外而致身故或者伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
    (一)醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;
    (二)被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间;
    (三)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
    (四)酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
    (五)战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。
    第八条 若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,除因“投保人的故意行为”造成被保险人身故外,保险人退还相应未满期保险费。

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